И.В.Казанская, профессор, А.Б.Окулов, профессор, К.И.Григорьев, профессор, Д.И.Тарусин
НИИ педиатрии и детской хирургии, Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Российский государственный медицинский университет, Андрологический центр, Москва
Проблема патологии репродуктивной системы у детей и подростков представляет в настоящее время большой интерес не только с медицинской, но и с социальной точки зрения. Речь идет о демографическом кризисе, частоте бесплодных браков.
Результаты изучения распространенности заболеваний и патологических состояний, влекущих за собой репродуктивную недостаточность, весьма неутешительны. И если теперь существуют возможности экстракорпорального оплодотворения, современные технологии лечения женского бесплодия, развитая сеть профилактических и лечебных учреждений, занимающихся этой проблемой у женщин, то никаких аналогичных «технологических» прорывов в лечении мужской инфертильности не произошло. Между тем мужское бесплодие встречается чаще женского. При этом отмечается явная тенденция к раннему выявлению патологии репродуктивной системы. Так, по данным, полученным из 35 регионов России, у мальчиков от 3 до 15 лет производится до 20 000 хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы, что составляет 67% от общего числа всех урологических реконструктивно-пластических операций. При этом в 30% наблюдений операции выполняются в экстренном порядке.
По сведениям, полученным только из нескольких ведущих центров детской андрологии нашей страны (в С.-Петербурге, Саратове, Твери, Барнауле), при профилактических осмотрах с участием детских урологов-андрологов впервые выявляется от 1500 до 1860 детей с такими заболеваниями, как крипторхизм, варикоцеле, грыжи, водянки оболочек яичка, гипоспадии и др. И это несмотря на уже проведенную диспансеризацию с участием детских хирургов!
Формирование инфертильности определяется как заболеваниями, требующими хирургического лечения, так и функциональными расстройствами. Сейчас возрастает число бесплодных пациентов, точно идентифицировать причину бесплодия которых не удается.
В связи с массовой распространенностью заболеваний репродуктивной системы возникла необходимость в создании межведомственной программы оказания андрологической помощи детям и подросткам, которая реализуется с 2001 г.
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
Чаще других встречаются урологические заболевания репродуктивной системы. Это прежде всего наиболее тяжелые пороки развития мочевого пузыря - эписпадия, экстрофия и спинальные формы нейрогенного мочевого пузыря.
В настоящее время решена такая важная клиническая проблема, как недержание мочи при пороках развития мочевого пузыря. Разработан и внедрен этап хирургической реабилитации этих больных. В зависимости от показаний дифференцированно применяются новые технологии -аугментация, сфинктеропластика, «слинговая - петлевая» пластика после создания емкости мочевого пузыря, одномоментная пластика мочевого пузыря, сфинктера, уретры, полового члена. Но остается нерешенной проблема коррекции полового развития этих пациентов. Больные в большинстве случаев не проходят эндокринологического обследования, после операции их наблюдают только детские хирурги и урологи.
Энурез - большая медико-социальная проблема; встречается он у 2-30% детей, к моменту поступления в школу выявляется у 12%. Заболевание существенно влияет на формирование личности, затрудняет социальную адаптацию, является источником психосоматических расстройств. Доказано, что длительно существующий энурез у большинства подростков служит маркером психосексуальных расстройств. В настоящее время разработаны различные схемы его эффективного лечения. Сложность заключается в «пограничности» проблемы, в необходимости координации действий разных специалистов - урологов, нефрологов, невропатологов, психологов.
Увеличение числа больных с гипоспадией и другими пороками развития полового члена отмечено во всех регионах мира. В настоящее время насчитывается более 500 методик пластики уретры, применяемых в зависимости от формы порока. Следует отметить, что хирургическая реабилитация при этих пороках достигла такого уровня, что пластические операции выполняются аналогично косметическим вмешательствам с использованием микротехнических инструментов и шовного материала. Это и применение принципа «disassemble» (разборка) позволили выполнять пластику уретры одиноэтапно (ранее она выполнялась в 3 этапа).
Таким образом, анатомическая реабилитация проводится успешно, но при этом функциональное состояние, эректильная функция и проблемы фертильности исследуются крайне недостаточно.
Заболевания крайней плоти регистрируются у 11,4% мальчиков. Одно из них - фимоз в различных его проявлениях, включая функционально узкую крайнюю плоть. Зачастую его замечают поздно вследствие изъянов профилактической работы первичного врачебного и сестринского звена. Однако как ни прискорбно, некоторые специалисты и сегодня считают, что половой член ребенка не нуждается в гигиеническом уходе вплоть до 5 лет. Не решен вопрос о целесообразности хирургического лечения этой патологии, хотя он активно обсуждается на конференциях, научных симпозиумах и в центральной медицинской печати.
Крипторхизм. Частота одностороннего крипторхизма - 1 случай на 150-200 мальчиков, двустороннего крипторхизма - 1 на 600 детей, анорхизма - 1 на 5000. Известно, что решающее значение для фертильности играет возраст, в котором производится хирургическая коррекция. Комплекс данных, включая спермиологические исследования, позволяет утверждать, что сперматогенез в неопущенных яичках может быть нарушен уже в течение 2-го года жизни, а не между 5-м и 10-м годами, как считалось ранее. Обоснованная тенденция к снижению среднего возраста оперируемых предъявляет высокие требования к точности диагностики крипторхизма, представляющего собой несомненную медико-социальную проблему.
Варикоцеле, прежде всего - левостороннее, следует рассматривать как социальную проблему. Частота инфертильности при варикоцеле достигает 74%, а из всех пациентов мужского пола, обращающихся по поводу бесплодия, более чем у 40% выявляется это заболевание. По данным сплошных выборочных исследований, частота варикозного расширения вен разной степени выраженности встречается у каждого 5-го подростка 12-17 лет. При этом такие больные составляют лишь 14,2% от всех, впервые обращающихся к урологу и хирургу. При проведении скрининг-волюмометрии гонад орхипатия в этой группе больных регистрируется у половины подростков, что свидетельствует о поздней их обращаемости к врачу.
Разработаны и применяются разные хирургические технологии лечения варикоцеле, направленные на восстановление как кровообращения в пораженном яичке, так и на улучшение почечной гемодинамики и прекращение патологического кровотока. В то же время получены убедительные данные, свидетельствующие о необходимости проведения предоперационной медикаментозной подготовки и ранней реабилитации больного с варикоцеле. Возникающая в послеоперационном периоде перестройка кровообращения без соответствующей гонадопротективной поддержки негативно сказывается на качестве сперматогенеза. Остается высокой и частота послеоперационных осложнений. Тактика лечения и стандарты, предусматривающие использование хирургических методов лечения без реабилитации и контроля репродуктивной функции, безвозвратно устарели.
Гермафродитизм. Никуда не исчезла проблема нарушений формирования пола, различных форм гермафродитизма. В последние годы появилось даже понятие «детского транссексуализма»! И в то же время практически нет специалистов, занимающихся патологией половой системы. А самое главное то, что по-прежнему не решен вопрос о социальной, психологической и - с некоторой оговоркой - репродуктивной реабилитации этой группы больных.
Дисфункции предстательной железы. Появились работы, посвященные ювенильному простатиту и простатопатиям у подростков. Часто выявляются дети с явными проявлениями приапизма. Диагностика у подростков инфекций, передаваемых половым путем, давно уже никого не удивляет и не шокирует. Отмечены случаи гемоспермии у детей 12 и 14 лет. Репродуктивные расстройства у сегодняшних подростков - вовсе не казуистика. Эти реалии наших дней свидетельствуют о необходимости подготовки специалистов, компетентных в данной области.
Задержка полового развития. Следует признать, что если хирургические болезни еще как-то диагностируются при массовых медицинских осмотрах, то функциональная патология полностью выпадает из поля зрения врачей, а значит и из сферы профилактической медицины. Такие состояния, как нарушение полового развития по типу задержки или гипогонадизма в более усугубленном варианте у юношей-подростков распознаются с опозданием в 2,5-3 года. В 82,5% случаев диагноз связан с обращением родителей по поводу болезни сына и лишь в 12,4% наблюдениях является результатом внимательного отношения к пациенту врачей других специальностей.
Частота задержки полового развития у юношей-подростков в современной популяции, по уточненным данным, достигает 3,6%, а в совокупности с синдромом неправильного пубертата - 4,2%. Это происходит, несмотря на то, что в школьных медицинских картах нового образца (как и в амбулаторных картах) есть графа «половое развитие». Никто, кроме эндокринологов (не принимающих участие в диспансеризации) методикам такой оценки не обучен. При анализе 400 медицинских карт школьников Москвы только в 52 были обнаружены отметки о половом развитии. Ради справедливости отметим, что речь идет о девочках, и записи в карты внес проводивший профосмотр детский гинеколог.
Наследственные синдромы, в структуре которых изменения моче-половой системы входят в состав фенотипического ядра. Для профилактики пороков развития мочеполовой сферы и снижения порога фертильного риска следует уделять больше внимания своевременному генетическому консультированию.
Критерии здоровья. Необходимо отметить, что у 42% больных с урологическими заболеваниями, угрожающими репродуктивному потенциалу человека, имеется сочетанная патология мочевой системы, а 38% таких пациентов входят в группу «репродуктивного риска». Дети, задающие вопрос: «К какому полу я принадлежу?», относятся к группе риска по суициду, а 30% из них реализуют свои суицидальные мысли (термином «репродуктивный риск» обозначают заболевания или состояния, самостоятельные или ятрогенные, которые чреваты копулятивной репродуктивной или сочетанной недостаточностью).
Сейчас активно внедряются такие понятия, как «здоровье населения», «система управления здоровьем», «факторы и критерии здоровья». Один из критериев здоровья - способность индивида осуществлять присущие ему биологические и социальные функции.
У большинства больных с урологической патологией и «репродуктивным риском» этот критерий имеет отрицательное значение. При ограничении возможности продолжения рода нарушается основная видовая миссия человека. И в то же время подобных людей на протяжении многих лет считают практически здоровыми.
Таким образом, снижение половой функции у мальчиков затрагивает широкий круг проблем, требующих повышенного внимания и высочайшего уровня компетентности специалистов в разных областях медицинских знаний. В связи с этим Минздравом России были проведены организационные мероприятия, в ходе которых ведущими педиатрами, детскими урологами подготовлен и выпущен ряд приказов и нормативных документов, реализация которых уже сейчас помогает решить большинство отмеченных проблем.
Введен обязательный андрологический осмотр детей в 10, 14-15 и 16-17 лет, который по приказу МЗ РФ № 241 от 2001 г. включен в «Новую медицинскую карту ребенка». При осмотре исходят из оценок соматополового развития мальчиков, соответствующих средним характеристикам по календарному возрасту (см. таблицу). Рекомендуется ввести в штат детских поликлиник 0,5 ставки детского уролога на 10 тыс детей. Подготовлено 2 информационных письма федерального уровня по лечению заболеваний репродуктивной системы у мальчиков-подростков: № 458-03-1999 г. - «Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков» и № 2510-04-2001 г. - «Диагностика и статистический учет заболеваемости в детской и подростковой андрологии». Решение расширенного заседания коллегии Минздрава РФ (апрель 2002 г.) в разделе «Охрана материнства и детства» предусматривает разработку мер прогнозирования, диагностики, лечения, реабилитации репродуктивного здоровья детей. Предполагается значительно повысить качество помощи детям и подросткам мужского пола с репродуктивной патологией. Разработана система мер по минимизации репродуктивного риска у детей с заболеваниями органов мочеполовой системы. В реализации этих мер огромная роль отводится средним медицинским работникам.
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
I этап - диспансеризация:
детский уролог (андролог);
детский хирург (с первичной специализацией по андрологии).
II этап - диагностика:
обследование в консультативно-диагностическом центре (КДЦ), стационаре одного дня, детской поликлинике с приемом уролога (андролога).
Методы диагностики:
УЗИ мочевой системы;
допплерография простаты, полового члена и органов мошонки;
консультация эндокринолога;
гормональный профиль;
медико-генетическая консультация;
микробиологические и цитологические исследования (после 14 лет).
III этап - хирургическое лечение:
А. Стационар:
1. Плановые больные (урологические отделения):
эписпадия;
экстрофия;
гипоспадия;
крипторхизм (брюшная форма);
варикоцеле;
нарушения формирования пола. 2. Экстренные больные (выделение экстренных урологических коек с вызовом уролога):
острые заболевания мошонки, травмы.
Б. Стационар одного дня:
1. Плановые больные (уролог/андролог):
операции на вагинальном отростке;
крипторхизм (паховая форма);
киста придатка яичка;
патология крайней плоти;
тестикулярное эндопротезирование.
IV этап - консервативное лечение: 1. Предоперационная подготовка:
гонадопротективная терапия. 2. Больные, не нуждающиеся в хирургическом лечении:
гормональная терапия;
гонадопротективная терапия;
метаболическая терапия.
 
V этап - реабилитация:
1. КДЦ, кабинет уролога/андролога.
2. Центры детской и подростковой андрологии (Москва, Тверь, С.-Петербург, Махачкала, Саратов, Самара).
Андрологическая помощь детям в рамках педиатрической урологической помощи поможет решить многие морально-психологические и социально-экономические проблемы. Детская андрологическая служба должна получить социальный статус наравне с детской гинекологической службой.